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Lunes 26 de Junio de 2017

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MARTES 7 DE MARZO DE 2017
16

No te podemos atender y otras cuestiones 

Graciela, Estela, Sergio y Esteban no se conocen. Sin embargo, tienen un problema en común: las idas y vueltas de las prepagas y del PAMI. En esta nota de Defiendase, te contamos sus historias y como hay que actuar en casos como el de ellos.

No te podemos atender y otras cuestiones 

La Doctora María Cristina Cortesi es nuestra especialista en derecho médico y farmacéutico. En esta oportunidad, acudimos a ella para responder las siguientes consultas que llegaron a nuestro sitio.

El primer caso es el de Graciela. Su tía materna tiene cáncer y hace algunos meses empezó un tratamiento en su obra social. Lo que ocurre es que finalmente le salió la jubilación y se tiene que atender por PAMI, pero ya tenía una operación pactada y ahora no se la quieren realizar hasta que no deriven los aportes. ¿Existe alguna solución al caso?, pregunta.

Cuando alguien cambia de obra social o se va al PAMI, tardan aproximadamente tres meses en derivarse los aportes, pero en estos casos quién tiene que seguir tratando a la persona es la Obra Social, sobre todo si hay un tratamiento preexistente.

En el caso de esta señora, sobre todo si es una enferma oncológica el tratamiento debe seguir hasta que se produzca el pase definitivo. Después, las dos entidades arreglarán el tema de los costos y el PAMI tendrá que hacer el pago. Estos cambios no deben modificar los tratamientos de las personas, explicó la abogada especialista.

Graciela tiene que plantear esto en la Obra Social, y la gente de ahí sabe que el asunto es así. Si no tiene una respuesta satisfactoria puede hacer el reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud, que es el organismo de contralor. Tratándose de una enfermedad de estas características buscarán resolver el conflicto de forma rápida.

El segundo caso que llegó a nuestra página lo redactó Estela. Su madre necesita de forma urgente una prótesis alemana no cementada por ser una paciente joven (64 años), pero PAMI le quiere dar una nacional que tiene una vida útil de entre 7 a 10 años, y es muy distinta a la recetada por el médico. ¿Qué podemos hacer?

El tema de las prótesis es recurrente, dijo la Dra. Cortesi y agregó que es una realidad que todas tienen un tiempo de duración. Respecto a eso, la persona sí es joven sabe que a los 10 años se tendrá que operar de vuelta, por eso, generalmente los médicos prescriben las importadas.

Las Obras Sociales y las prepagas solo cubren al cien por ciento las prótesis nacionales. Entonces hay dos opciones, si la persona puede pagar algo de su bolsillo, que acepte que PAMI le pague el valor de la prótesis nacional y luego uno paga la diferencia.

En cambio, si no tiene ese dinero, la única vía para conseguirla es mediante un amparo, y allí el abogado deberá plantear la urgencia y cuál es el motivo por el cual piden la importada, aconsejó la doctora.

También nos llegó a Defiendase el problema que Sergio tiene con su prepaga. En 2014 solicitó que lo pasen a un plan más económico y le aprobaron el pedido, la cuestión es que ahora él está pidiendo volver al plan superior, pero se lo niegan. ¿Qué ocurre en este caso?

El por qué pasa esto en verdad, no lo sabemos. Si la persona sufre algún tipo de enfermedad crónica de igual forma la prepaga tiene que cubrir su tratamiento tenga cualquier plan, así que hay que descartar esta teoría, analizó Cortesi.

Al tratarse de una prepaga también puede recurrir a la Superintendencia de Servicios de Salud, el consejo es que se acerquen porque de hecho hay casos similares, en donde la gente puede y quiere pagar más, y no los aceptan. Estas cosas terminan resolviéndose. 

La última consulta la escribió Esteban que, desde 1998 está afiliado a una prepaga bastante conocida. Hace unos meses cumplió 61 años y le aumentaron la cuota mensual más del 50%. ¿Pueden hacer esto?, nos pregunta.

La verdad es que las prepagas tienen la posibilidad de tener distintas franjas etarias con distintos valores para cobrar. A lo mejor esta prepaga a partir de los 61 años puede aumentar, pero esos valores son para la gente que recién ingresa. Si yo me afilio teniendo esa edad, pago.

Si Esteban estaba de mucho antes, como nos dice en su pregunta, no tienen que cambiárselo porque esto sería un aumento solapado sin la autorización debida. Los aumentos de cuotas deben estar autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud, y él puede ir allí y denunciar esto para que la prepaga reintegre el dinero si ya pagó.

Este caso debería tratarse además porque por la ley de prepaga (Ley 26.682) dice que si tiene 10 años de aportes tampoco le pueden aumentar. Siempre hay que lidiar y estar atentos con esto, porque por más que tengan tres franjas etarias con valores predeterminados son solo para la gente que recién se afilia.

 

Este artículo fue publicado el día MARTES 7 DE MARZO DE 2017 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.

No te podemos atender y otras cuestiones 

Graciela, Estela, Sergio y Esteban no se conocen. Sin embargo, tienen un problema en común: las idas y vueltas de las prepagas y del PAMI. En esta nota de Defiendase, te contamos sus historias y como hay que actuar en casos como el de ellos.

No te podemos atender y otras cuestiones 

La Doctora María Cristina Cortesi es nuestra especialista en derecho médico y farmacéutico. En esta oportunidad, acudimos a ella para responder las siguientes consultas que llegaron a nuestro sitio.

El primer caso es el de Graciela. Su tía materna tiene cáncer y hace algunos meses empezó un tratamiento en su obra social. Lo que ocurre es que finalmente le salió la jubilación y se tiene que atender por PAMI, pero ya tenía una operación pactada y ahora no se la quieren realizar hasta que no deriven los aportes. ¿Existe alguna solución al caso?, pregunta.

Cuando alguien cambia de obra social o se va al PAMI, tardan aproximadamente tres meses en derivarse los aportes, pero en estos casos quién tiene que seguir tratando a la persona es la Obra Social, sobre todo si hay un tratamiento preexistente.

En el caso de esta señora, sobre todo si es una enferma oncológica el tratamiento debe seguir hasta que se produzca el pase definitivo. Después, las dos entidades arreglarán el tema de los costos y el PAMI tendrá que hacer el pago. Estos cambios no deben modificar los tratamientos de las personas, explicó la abogada especialista.

Graciela tiene que plantear esto en la Obra Social, y la gente de ahí sabe que el asunto es así. Si no tiene una respuesta satisfactoria puede hacer el reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud, que es el organismo de contralor. Tratándose de una enfermedad de estas características buscarán resolver el conflicto de forma rápida.

El segundo caso que llegó a nuestra página lo redactó Estela. Su madre necesita de forma urgente una prótesis alemana no cementada por ser una paciente joven (64 años), pero PAMI le quiere dar una nacional que tiene una vida útil de entre 7 a 10 años, y es muy distinta a la recetada por el médico. ¿Qué podemos hacer?

El tema de las prótesis es recurrente, dijo la Dra. Cortesi y agregó que es una realidad que todas tienen un tiempo de duración. Respecto a eso, la persona sí es joven sabe que a los 10 años se tendrá que operar de vuelta, por eso, generalmente los médicos prescriben las importadas.

Las Obras Sociales y las prepagas solo cubren al cien por ciento las prótesis nacionales. Entonces hay dos opciones, si la persona puede pagar algo de su bolsillo, que acepte que PAMI le pague el valor de la prótesis nacional y luego uno paga la diferencia.

En cambio, si no tiene ese dinero, la única vía para conseguirla es mediante un amparo, y allí el abogado deberá plantear la urgencia y cuál es el motivo por el cual piden la importada, aconsejó la doctora.

También nos llegó a Defiendase el problema que Sergio tiene con su prepaga. En 2014 solicitó que lo pasen a un plan más económico y le aprobaron el pedido, la cuestión es que ahora él está pidiendo volver al plan superior, pero se lo niegan. ¿Qué ocurre en este caso?

El por qué pasa esto en verdad, no lo sabemos. Si la persona sufre algún tipo de enfermedad crónica de igual forma la prepaga tiene que cubrir su tratamiento tenga cualquier plan, así que hay que descartar esta teoría, analizó Cortesi.

Al tratarse de una prepaga también puede recurrir a la Superintendencia de Servicios de Salud, el consejo es que se acerquen porque de hecho hay casos similares, en donde la gente puede y quiere pagar más, y no los aceptan. Estas cosas terminan resolviéndose. 

La última consulta la escribió Esteban que, desde 1998 está afiliado a una prepaga bastante conocida. Hace unos meses cumplió 61 años y le aumentaron la cuota mensual más del 50%. ¿Pueden hacer esto?, nos pregunta.

La verdad es que las prepagas tienen la posibilidad de tener distintas franjas etarias con distintos valores para cobrar. A lo mejor esta prepaga a partir de los 61 años puede aumentar, pero esos valores son para la gente que recién ingresa. Si yo me afilio teniendo esa edad, pago.

Si Esteban estaba de mucho antes, como nos dice en su pregunta, no tienen que cambiárselo porque esto sería un aumento solapado sin la autorización debida. Los aumentos de cuotas deben estar autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud, y él puede ir allí y denunciar esto para que la prepaga reintegre el dinero si ya pagó.

Este caso debería tratarse además porque por la ley de prepaga (Ley 26.682) dice que si tiene 10 años de aportes tampoco le pueden aumentar. Siempre hay que lidiar y estar atentos con esto, porque por más que tengan tres franjas etarias con valores predeterminados son solo para la gente que recién se afilia.

 

Este artículo fue publicado el día MARTES 7 DE MARZO DE 2017 y a esta fecha podría estar desactualizado. Recomendamos que sea utilizado sólo a modo de referencia y que ante cualquier duda, consulte con un profesional.